בטוח לאומי-סניף חיפה נ' מנורה חב` לביטוח בע"מ ואח'

פסק דין

בפני תביעת שיבוב במסגרתה המוסד לביטוח לאומי (להלן- "המל"ל") דורש לחייב את מנורה חברה לביטוח בע"מ ואבנר איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ (להלן ביחד- "חברות הביטוח") בתשלום סכום כולל של 316,414.4 ₪ (בערכי יום הגשת התביעה).

לטענת המל"ל:

ביום 2.6.1998 נפגעה הגב' סלושצ'נקו לריסה בתאונת דרכים עת נהגה ברכב מנועי (להלן בהתאמה- "הניזוקה" ו- "תאונה").

בעקבות כך הגישה הניזוקה תביעה לנכות כללית וזו נבדקה על ידי וועדות רפואיות של המל"ל, אלו מצאו כי קיימת לניזוקה נכות צמיתה בגובה (משוקלל) של 64% החל מיום 1.5.2001 (סע' 3 בסיכומי המל"ל מיום 30.4.2013 (להלן- "סיכומי המל"ל")). בהתאם לקביעות אלו, שילם וישלם המל"ל לניזוקה גמלת נכות כללית (להלן- "גמלה") בסך של 562,531 ₪ (סע' 4 בכתב התביעה מיום 25.5.2005; סע' 4 בסיכומי המל"ל).

המל"ל טוען כי מאחר והניזוקה נהגה ברכב שהיה מבוטח על ידי חברות הביטוח בביטוח חובה בזמנים הרלבנטיים ובהתאם להוראות ההסכם בין בעלי הדין שבפני, על חברות הביטוח לשלם למל"ל סך של 316,414.4 ₪ שהוא 55% מסכום הגמלה בערכי יום הגשת התביעה ונכון לשלב הסיכומים הסכום עומד על סך של 379,622 ₪, אשר מורכב מ- 55% מגובה הגמלה בניכוי סך של 149,145 ₪ ששולם על ידי חברות הביטוח למל"ל (סע' 49 - 57 בסיכומי המל"ל).

המקור לחיוב חברות הביטוח בסכום האמור הינו הסכם שנכרת בין בעלות הדין בתביעה שבפני עוד בשנת 1979 (להלן- "הסכם") ואשר בא להסדיר את מערכת היחסים ביניהם וליישם את הוראות סעיף 328(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה-1995 (להלן- "חוק הביטוח הלאומי").

לשיטת המל"ל ההסכם חולש על מערך הזכויות והחובות בין המל"ל ובין חברות הביטוח במנותק ממערכת היחסים שבין כל ניזוק למזיק כך שלמעשה אין צורך להידרש להליך שהתקיים בין חברות הביטוח לבין הניזוק בתאונת הדרכים (להלן- "ההליך הנזיקי").

טוען המל"ל כי על מנת להקים חבות לחברת הביטוח עליו לעמוד בשני תנאים: (א) המל"ל שילם או משלם גמלה לנפגע בתאונת דרכים; (ב) חברת הביטוח אחראית לפצות את הנפגע מכוח היותה המבטחת של השימוש ברכב שהיה מעורב בתאונת דרכים בפוליסת בת תוקף במועד התאונה.

עוד נטען כי ככל שעסקינן בתביעת שיבוב מכוח ההסכם הרי שקביעות רופאי המל"ל עדיפות על פני קביעות מומחי בית המשפט בתביעה הנזיקית שהגישה הניזוקה, כך שהמל"ל זכאי לתבוע שיפוי מאת חברות הביטוח בהתאם לקביעת המומחים הרפואים שלו הוא ובהתעלם מקביעות מומחים מטעם בית המשפט בהליך הנזיקי - שהרי זה אינו קשור לתביעת השיבוב.

שכן, מטרת ההסכם הינה לחסוך התדיינות בכל תביעה בנפרד ולהימנע מניהול הליכים משפטיים מיותרים על כל הכרוך בכך. באשר לנסיבות העניין טוען המל"ל כי על סמך החומר הקיים עולה שאכן יש קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכויות שנקבעו על ידי וועדות המל"ל. מה גם שעובר לתאונה לא נקבעו לניזוקה כל נכויות קודמות וכל הנכויות שנקבעו לה הן לאחר קרות התאונה. עוד טוען המל"ל כי לקביעת מומחי בית המשפט בהליך הנזיקי אין כל נפקות כאמור לעיל, ביחוד לאור זאת כי ההליך הנזיקי האמור הסתיים בפשרה וללא קביעה מהותית של בית המשפט.

המל"ל מתייחס בסיכומיו לעובדה לפיה הניזוקה זכאית לתשלום קצבת נכות כללית וטוען שאי הכושר נקבע לניזוקה אך ורק עקב התאונה ולא בגין נכות שאינה קשורה לתאונה (סע' 29 בסיכומי המל"ל).

אם לא די בכך הרי שחברות הביטוח מושתקות מלטעון בעניין זה, עת הסכום אותו שילמו לניזוקה במסגרת הסדר הפשרה בהליך הנזיקי, כלל בתוכו ניכוי תשלום ששילם המל"ל לניזוקה במסגרת נכות כללית ודי בכך כדי להביא את חברות הביטוח כדי השתק מלטעון בדבר העדר קשר סיבתי בין הנכות הכללית לבין התאונה (סע' 32 - 35 בסיכומי המל"ל).

לטענת חברות הביטוח:

הנכות הכללית, בגינה משלם ו/או ישלם המל"ל קצבאות לניזוקה, נובעת רק בחלקה מהתאונה, חלקה האחר נובע ממצבה הרפואי של הניזוקה שאינו קשור לתאונה (סע' 2.א בבקשת רשות להתגונן מטעם חברות הביטוח מיום 23.11.2006, להלן- "בר"ל"). רוצה לומר אין קשר סיבתי בין הנכות במלואה (64%) שנמצאה אצל הניזוקה בהתאם לקביעות המל"ל לתאונה עצמה.

המל"ל (הוועדות הרפואיות) פסק לה 64% נכות צמיתה כללית וקבע לה דרגת אי כושר יציבה בשיעור של 75% (מיום 1.5.2001). אולם, במסגרת ההליך הנזיקי, כאשר נבחנו הנכויות שנגרמו כתוצאה מהתאונה בלבד, המומחים מטעם בית המשפט מצאו כי לניזוקה נותרה נכות צמיתה בשיעור של 50.4% (סע' 10 בבר"ל). כך יוצא כי המל"ל אינו מבחין בין הנכות הכללית (64%) הקיימת אצל הניזוקה לבין הנכות שנגרמה לה כתוצאה מהתאונה (50.4%) ובכך אינו מבחין בין התגמולים ששילם ו/או משלם לניזוקה כתוצאה מנכותה הכללית לבין אלו שאינם כתוצאה מנכותה הכללית. והרי כבר נפסק כי: "אין המוסד יכול לבוא חשבון עם המזיק הזה, במסגרת תביעת השיפוי בגין נכות שלא הסב" (סע' 14 בבר"ל).

זכותו של המל"ל לתבוע בהליך שבפני נובעת מכוח סע' 328 בחוק הביטוח הלאומי המקנה לו זכות סוברוגציה כך שהוא אינו יכול לתבוע יותר מהנזק שנגרם לניזוקה.

בהסכם הפשרה שנכרת בין חברות הביטוח לבין הניזוקה במסגרת ההליך הנזיקי, האחרונה קיבלה פיצוי בגין מלוא נזקיה בניכוי גמלת נכות כללית כאשר המל"ל זכאי לפיצוי בסך של 55% מגובה הפיצוי ולא מעבר לכך.

כארבע שנים לאחר קרות התאונה ואף לאחר הסכם הפשרה, בחודש פברואר בשנת 2002, העלה המל"ל את הקצבה המשולמת לניזוקה בשיעור של 50% והחל אותה באופן רטרואקטיבי (מחודש יולי בשנת 2001). הסיבה להעלאה זו הינה פיטורי בעלה של הניזוקה במהלך שנת 2002, כך שלאחר ההעלאה זו עמדה על סך של כ- 3,000 ₪ (בעוד שבמועד הסכם הפשרה ועריכת חוות הדעת האקטוארית זו עמדה על 1,863 ₪). לטענתן- חברות הביטוח לא יכלו לצפות לפיטורי בעלה של הניזוקה בשנת 2002 (סע' 32 בסיכומי חברות הביטוח מיום 17.7.2013 (להלן- "סיכומי חברות הביטוח")) ובכל מקרה לא יעלה על הדעת כי הן נדרשות לשלם כעת בגין אירוע זה - אירוע שאין לו כל קשר לתאונה ולמעשה מדובר בהטבה סוציאלית לה זכאית הניזוקה שאין לחייבן בגינה.

חברות הביטוח עוד מלינות כנגד המל"ל כי הוא מושתק מלטעון כנגדן באשר לגובה הסכום לו הוא זכאי מהן. שכן, במועד עריכת חוות הדעת האקטוארית (נערכה על ידי שי ספיר) הגמלה החודשית לה הייתה זכאית הניזוקה עמדה על סך של 1,863 ₪ בהתאם למידע שמסר המל"ל ועל סמך זה הושג אף הסכם הפשרה. ודוק- חוות הדעת האקטוארית נערכה בהסתמך על נתונים שמסר המל"ל במסגרת ההליך הנזיקי וכעת אין לו לבוא ולטעון במסגרת ההליך שבפני כנגד חברות הביטוח כאילו קיימים נתונים שונים מאלו שנמסרו אז.